Početna › Program za fizioterapiju › Fizioterapijski karton

Fizioterapijski karton: besplatni obrazac za ispis

Fizioterapijski karton na dvije A4 stranice, spreman za ispis i ručno popunjavanje. Na njemu su podaci o pacijentu i uputi, anamneza, karta boli sprijeda i straga, VAS ljestvica, opseg pokreta s normama, mišićna snaga i tijek terapija. PDF preuzimate besplatno, bez registracije i bez emaila.

Preuzmi PDF (besplatno) Što obrazac sadrži

PDF, A4, 2 stranice, 131 KB

Prva stranica obrasca fizioterapijskog kartona: podaci o pacijentu, anamneza, karta boli sprijeda i straga, VAS ljestvica i tablica opsega pokreta

Otvori veću sliku

Što obrazac sadrži

Dvanaest odjeljaka prati pacijenta od prvog pregleda do završne procjene. Prva stranica služi za prvi pregled, druga za plan i tijek terapije.

  1. Podaci o pacijentu i uputiIme, datum rođenja, kontakt, zanimanje, liječnik koji upućuje i uputna dijagnoza s MKB-10 šifrom.
  2. AnamnezaGlavna tegoba, početak i mehanizam nastanka, dosadašnje liječenje, komorbiditeti, lijekovi i implantati.
  3. Karta boliSilueta tijela sprijeda i straga s oznakama D i L za desnu i lijevu stranu pacijenta.
  4. VAS ljestvicaBol od 0 do 10 u mirovanju, pri pokretu i noću, uz karakter boli.
  5. Opseg pokretaTablica za sedam zglobova i dva dijela kralježnice: zglob, pokret, lijevo, desno i norma u stupnjevima.
  6. Mišićna snagaManualni mišićni test od 0 do 5 za 19 mišićnih skupina, lijevo i desno, s opisom ljestvice.
  7. Funkcionalni testoviTest, strana, rezultat i napomena, uz analizu hoda, samozbrinjavanje i transfer.
  8. Dijagnoza i ciljeviFunkcionalna dijagnoza i ciljevi fizioterapije s rokom u danima.
  9. Plan terapijeModaliteti, vježbe, broj terapija, učestalost i trajanje.
  10. Tijek terapijaDatum, terapija, VAS, napomena i potpis za svaki dolazak.
  11. Završna procjenaVAS na kraju serije, postignuti ciljevi i zaključak fizioterapeuta.
  12. Potpis i pečatPotpis pacijenta uz ciljeve i plan, potpis fizioterapeuta i mjesto za pečat.

Kako ga ispuniti

Obrazac se popunjava rukom, redom kojim teče terapija. Ovo su kratke upute po odjeljcima.

Ispis

Ispišite obje stranice obostrano na jedan list A4, pa cijeli karton ostaje na jednom papiru u fascikli pacijenta. Linije su tanke, a boje je malo, pa je obrazac čitljiv i kad ga ispišete na pisaču bez boje.

Prvi pregled: podaci, anamneza i karta boli

Podatke o pacijentu i uputi prepišite s uputnice ili iz razgovora, a broj kartona upišite gore desno. Na karti boli iscrtajte ili šrafirajte područje koje pacijent pokaže. Sprijeda je pacijentova desna strana na lijevoj strani slike, straga je na desnoj, a slova D i L uz siluetu to podsjećaju.

Mjerenja: VAS, opseg pokreta i mišićna snaga

Na VAS ljestvici zaokružite broj koji pacijent odabere, posebno za mirovanje, pokret i noć. U tablicu opsega pokreta upišite izmjerene stupnjeve za lijevu i desnu stranu, a stupac Norma služi kao orijentir. Mišićnu snagu ocijenite od 0 do 5, opis ocjena stoji iznad tablice.

Plan i tijek terapije

U plan označite modalitete, upišite vježbe te broj, učestalost i trajanje terapija. Uz svaki dolazak u tijek terapija upišite datum, provedenu terapiju i VAS, pa se promjena boli vidi kroz cijelu seriju.

Završna procjena i potpis

Na kraju serije ponovno zabilježite VAS, označite koliko su ciljevi postignuti i upišite zaključak. Pacijent potpisom potvrđuje da je upoznat s ciljevima i planom, a fizioterapeut potpisuje karton i stavlja pečat.

Vodite karton digitalno

Isti karton postoji kao fiziokarton u programu KLINIKAhub. Umjesto papira u fascikli, karton stoji uz pacijenta i njegove termine, a svaki dolazak u seriji dopisuje se na isto mjesto.

  • Karta boli na istoj silueti, zone označavate klikom sprijeda i straga
  • VAS prije i poslije svake sesije, s grafom kroz seriju
  • Opseg pokreta i mišićna snaga od 0 do 5 upisani u termin
  • Plan terapije s modalitetima i vježbama
  • Fiziokarton i plan terapije kao PDF za ispis
Isprobajte 14 dana besplatno Program za fizioterapiju

Bez instalacije i bez kreditne kartice.

Fiziokarton u programu KLINIKAhub: karta boli sprijeda i straga s označenim donjim leđima i kukovima

Česta pitanja

Je li obrazac fizioterapijskog kartona stvarno besplatan?

Da. PDF preuzimate bez registracije i bez upisivanja emaila, a obrazac smijete ispisivati i koristiti u svojoj ordinaciji koliko god puta trebate.

Mogu li na obrazac staviti podatke svoje ordinacije?

Gornji dio prve stranice ostavlja prostor za naziv ustanove, fizioterapeuta i kontakt. Ondje možete otisnuti žig ili zalijepiti naljepnicu s podacima ordinacije. Obrazac je namijenjen ispisu, polja se ne popunjavaju na računalu.

Odakle su norme u tablici opsega pokreta?

Stupac Norma navodi prosječni opseg pokreta odraslih u stupnjevima prema tablici American Academy of Orthopaedic Surgeons (Joint Motion, 1965). Norma je orijentir uz izmjerenu vrijednost, a procjenu donosi fizioterapeut.

Što ako serija ima više terapija nego redaka u tablici?

Tablica tijeka terapija ima sedam redaka. Za dužu seriju ispišite drugu stranicu još jednom i nastavite redni broj, pa cijela serija ostaje u istom kartonu.

Po čemu se razlikuje fiziokarton u programu KLINIKAhub?

U programu zone boli označavate klikom na istoj silueti, VAS se bilježi prije i poslije svake sesije i crta kao graf kroz seriju, a opseg pokreta i mišićna snaga upisuju se u termin. Karton i plan terapije ispisujete kao PDF kad zatrebaju na papiru.

Preuzmite fizioterapijski karton

Dvije A4 stranice za ispis, bez registracije. Kad poželite karton bez papira, isti obrazac čeka vas u programu.

Preuzmi PDF (besplatno) Program za fizioterapiju

Posljednje ažurirano: 19. listopada 2026.