Početna › Programi › Obrazac anamneze
Obrazac anamneze za ordinaciju: besplatni PDF
Obrazac anamneze na dvije A4 stranice koji pacijent ispunjava sam, u čekaonici ili kod kuće prije pregleda. Pita za alergije, kronične bolesti, lijekove, operacije, bolesti u obitelji i navike, a većina odgovora označava se kvačicom. PDF preuzimate besplatno, bez registracije i bez e-maila.
PDF, A4, 2 stranice, 70 KB
Što obrazac sadrži
Deset odjeljaka redom kojim liječnik obično uzima anamnezu. Pitanja su napisana za pacijenta, pa obrazac možete dati na recepciji uz olovku.
- Opći podaciIme, datum rođenja, spol, adresa, telefon, e-mail, zanimanje, OIB, liječnik obiteljske medicine, kontakt u hitnom slučaju te visina i težina.
- Razlog dolaskaTegobe, koliko dugo traju, dosadašnje liječenje i nalazi te trenutni simptomi za označiti kvačicom.
- AlergijeIma li pacijent alergiju na lijekove, hranu, lateks, ubode insekata ili nešto drugo, na što točno i kakva je bila reakcija.
- Kronične bolestiDvanaest skupina za označiti i polje ostalo, od šećerne bolesti i povišenog tlaka do poremećaja zgrušavanja krvi, uz napomenu od kada.
- LijekoviTablica od šest redaka za naziv lijeka ili dodatka prehrani, dozu, učestalost i od kada ga pacijent uzima.
- Operacije, ozljede i boravci u bolniciGodina, razlog i napomena, uz pitanje o elektrostimulatoru srca, umjetnom zglobu ili metalnom implantatu.
- Obiteljska anamnezaTablica bolesti u užoj obitelji: majka, otac, braća i sestre te djeca.
- NavikePušenje, alkohol, tjelesna aktivnost, prehrana te trudnoća ili dojenje.
- NapomenaProstor za sve što pacijent želi da liječnik zna, a nije pitano.
- Izjava i potpisPotvrda pacijenta, roditelja ili skrbnika da su podaci upisani točno, potpis osobe koja je pregledala obrazac i mjesto za pečat.
Kako ga koristiti u ordinaciji
Obrazac ispunjava pacijent, a liječnik ga pregleda prije ili na početku pregleda. Ovo su kratke upute za ordinaciju.
Ispis i podaci ordinacije
Ispišite obje stranice obostrano na jedan list A4. U glavu prve stranice otisnite žig ili zalijepite naljepnicu s nazivom i kontaktom ordinacije, pa obrazac izgleda kao vaš.
Predaja pacijentu
Pacijent obrazac dobiva na recepciji ili ga ispisuje kod kuće prije prvog dolaska. Uputa na vrhu kaže mu da označi odgovore, a ono u čemu nije siguran ostavi prazno i kaže liječniku.
Alergije i lijekovi
Ova dva odjeljka vrijedi pročitati prvi. Pacijent upisuje i lijekove bez recepta i dodatke prehrani, jer ih inače često ne spomene. Ako odgovor nije jasan, provjerite ga s pacijentom i dopišite. Uz alergiju je i pitanje o reakciji, jer naziv tvari bez opisa reakcije često nije dovoljan za razgovor.
Pregled obrasca
Prođite obrazac s pacijentom, nadopunite što nedostaje i potpišite polje Pregledao. Ispunjeni obrazac ide u karton pacijenta, uz nalaze i ostalu dokumentaciju.
Kontrolni pregledi
Na kontroli ne treba novi obrazac. Pitajte pacijenta je li se nešto promijenilo, posebno lijekovi i alergije, i dopišite promjenu s datumom.
Vodite karton digitalno
U programu KlinikaHub anamnezu pacijent može ispuniti online prije dolaska, pa liječnik odgovore vidi uz karton prije nego pacijent sjedne. Uz to se anamneza i status pišu u termin.
- Online upitnik koji pacijent ispunjava u pregledniku, bez instalacije
- Vlastiti predlošci upitnika, s gotovim početnim predlošcima za fizioterapiju, stomatologiju, dermatologiju i opću praksu
- Ispunjeni upitnici uz pacijenta, sa statusom čeka, ispunjeno ili pregledano
- Anamneza, alergije, kronična terapija i status upisani u termin opće prakse
Bez instalacije i bez kreditne kartice.
Česta pitanja
Je li obrazac anamneze stvarno besplatan?
Da. PDF preuzimate bez registracije i bez upisivanja e-maila, a obrazac smijete ispisivati i koristiti u svojoj ordinaciji koliko god puta trebate.
Za koju je ordinaciju obrazac namijenjen?
Pitanja su opća, pa obrazac odgovara ordinaciji opće prakse, internisti, fizioterapiji, dermatologiji ili poliklinici kao prvi upitnik prije pregleda. Za stomatologiju je anamneza ugrađena u besplatni stomatološki karton.
Mora li pacijent odgovoriti na sva pitanja?
Ne. Uputa na vrhu obrasca kaže pacijentu da ono u čemu nije siguran ostavi prazno i kaže liječniku. Obrazac je pomoć za razgovor, a ne zamjena za njega.
Mogu li obrazac ispuniti na računalu?
Obrazac je namijenjen ispisu i ručnom popunjavanju, polja se ne popunjavaju na računalu. Ako želite da pacijent anamnezu ispuni online, to radi online upitnik u programu KlinikaHub.
Kako radi online anamneza u programu KlinikaHub?
U programu složite upitnik od svojih pitanja ili krenete od gotovog predloška za fizioterapiju, stomatologiju, dermatologiju ili opću praksu. Pacijent ga ispunjava u pregledniku prije dolaska, a ispunjeni upitnik stoji uz njegov karton sa statusom, pa ga označite kao pregledan.
Preuzmite obrazac anamneze
Dvije A4 stranice za ispis, bez registracije. Kad poželite anamnezu bez papira, pacijent je može ispuniti online prije dolaska.
Posljednje ažurirano: 19. listopada 2026.